FICHE D’ADHESION 2009 - 2010

Sexe :  F ¨       M ¨

                    L’adhérent était-il licencié l’année précédente ?         OUI ¨             NON ¨

NOM du Tireur : …………………………………………………..

+ Adresse :  : ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

PRENOM du Tireur : ………………..…………………………..

Date de naissance : ……………………………………………          

( fixe : …………………………….          ( cellulaire : …………………………..          

Profession de l’adhérent:  …………………………………..

- Email :   ………………………………………………………

Accepte de recevoir des informations de la FFE par mail :   OUI ¨         NON ¨

Accepte dans le contexte de l’escrime que mon image soit diffusée sur le site web du club :     OUI ¨         NON ¨

Arme(s) pratiquée(s) :                   Fleuret  ¨                                  Epée  ¨                               Sabre  ¨

Formation(s) et diplôme(s) détenu(s) par le tireur :

Arbitre : 

¨ Départemental, précisez :

Fleuret  ¨    Epée  ¨      Sabre  ¨

     Diplômes :

¨ Initiateur

Année d’obtention : ………..

¨ Régional, précisez :

Fleuret  ¨    Epée  ¨      Sabre  ¨

¨ Moniteur

Année d’obtention : ………..

¨ National, précisez :

Fleuret  ¨    Epée  ¨      Sabre  ¨

¨ Prévôt Fédéral

Année d’obtention : ………..

¨ International, précisez :

Fleuret  ¨    Epée  ¨      Sabre  ¨

¨ BE1

Année d’obtention : ………..

¨ BE2

Année d’obtention : ………..

Qui prévenir en cas d’urgence ?   NOM, PRENOM : …………………………………………………………………...... ( : …………………………….                                                                            

         Pour les Tireurs mineurs :

Nom de la mère : …………………………………………..

(ou de la représentante légale)

Nom du père : ……………………………………………………………………..

(ou du représentant légal)

Profession : …………………………………………………..

Profession : ……………………………………………………………………….…

( fixe : ………………………………

( fixe : ………………………………

( portable : ……………………….

( portable : ……………………….

AUTORISATION PARENTALE : (cocher la case utile)

Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

¨ autorise mon fils ou ma fille à quitter seul(e) le lieu d’entraînement ou de compétition sous ma responsabilité.

¨ n’autorise pas mon fils ou ma fille à quitter seul(e) le lieu d’entraînement ou de compétition

¨ accepte dans le contexte de l’escrime que l’image de mon enfant apparaisse sur le site web du club

¨ n’accepte que l’image de mon enfant apparaisse sur le site web du club

DECHARGE PARENTALE :

Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

¨ autorise les dirigeants du Club Dijon Mousquetaires à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident.

¨ n’autorise pas les dirigeants du Club Dijon Mousquetaires à prendre toutes les mesures utiles en cas d’accident.

Où doit être transporté votre enfant en cas d’accident ?                    Hôpital du Bocage : OUI ¨      NON ¨

                                                                                                                   Si autre précisez : ……………………………………………

REGLEMENT D’INSCRIPTION :

1-  L’adhésion au Club Dijon Mousquetaires implique l’approbation des Statuts du Club et de son Règlement intérieur, consultables à la salle d’armes. Elle implique des droits et des devoirs.

2-  L’adhésion n’est effective qu’après présentation d’un certificat médical, du règlement de la licence FFE et de la cotisation annuelle. Le certificat médical est obligatoire pour l’obtention d’une licence sportive, et ce chaque année. En effet la compétition civile organisée dans des fédérations sportives est soumise à un contrôle médical obligatoire qui relève du Ministère de la Jeunesse et des Sports (Décret n°87-473 du 01 07 87).

3-  Toute licence FFE prise entre 1^er septembre de l’année N et le 31 juillet de l’année N+1 est valable depuis le jour de sa demande jusqu’au 31 août de l’année N+1. Elle peut être prolongée jusqu’au 30 septembre de l’année N+1 à la condition que le licencié soit en possession d’un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’escrime en cours de validité.

4-  Toute personne licenciée à la FFE est assurée pendant la pratique de l’escrime contre les conséquences financières des dommages corporels et matériels causés à des tiers (contrat GAN n°086181807). Outre la garantie de base, le club Dijon Mousquetaires a choisi pour ses licenciés l’option A+ qui améliore la couverture d’assurance en cas de décès, d’invalidité, ou d’arrêt de travail. Le choix de cette option peut être modifié sur simple demande lors de votre inscription.  

5-  Aucun enfant mineur ne sera inscrit sans l’autorisation parentale.

6-  La responsabilité du Club n’est engagée que lorsque les parents ou le représentant légal ont confié l’enfant au maître d’arme responsable du cours, à la salle d’armes ou sur le lieu de convocation pour une compétition, ou s’ils ont signé une décharge.

7-  L’absence d’un maître d’arme entraînant l’annulation des cours sera annoncée par voie d’affiche à la salle d’armes sauf en cas de force majeure.

8-  Aucun enfant mineur ne peut quitter, seul, la salle d’arme ou le lieu de compétition si les parents ou le représentant légal n’ont pas signés d’autorisation.

9-  Une bonne tenue, le respect des personnes et du matériel sont de règle au sein du Club. Tout membre se faisant remarquer par une mauvaise conduite ou de propos incorrects, lors de l’entraînement ou de compétitions, pourra être exclu temporairement ou définitivement du Club.

10-                     En cas d’accident, il sera fait appel aux services d’urgence.

10-Les informations contenues dans cette fiche d’inscription sont susceptibles d’être informatisées conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le signataire de la présente dispose d’un droit d’accès et de rectification sur ce fichier pour ce qui le concerne (contacter la Secrétaire du Club).

Lu et Approuvé le :……………………………...                           Signature (du Représentant Légal pour les mineurs) :